➠ Cancers de vessie
Il s’agit de la cinquième cause de cancer en France avec 12000 cas/an. Il atteint l’urothélium qui est la muqueuse qui tapisse l’ensemble de l’appareil urinaire.
Il se situe dans 90% des cas au niveau de la vessie et dans 10% des cas au niveau des voies excrétrices supérieures (uretère, bassinet). Il peut être multifocal et touche plus les hommes avec un âge moyen de 70 ans.
Les tumeurs peuvent être superficielles (TVNIM) dans 80%, ou infiltrantes (TVIM) 20% au moment du diagnostic.
Symptômes
Les signes et symptômes du cancer de la vessie peuvent être discrets au début voir absents. L’association de facteurs de risques et de symptômes doit faire consulter rapidement
Le symptôme le plus fréquent est l’hématurie (sang dans l’urine).
Il peut y avoir aussi des troubles urinaires non spécifiques :
- Une envie trop fréquente d’uriner
- Des mictions douloureuses et douleur pelvienne
- Des douleurs lombaires lorsque les uretères sont bouchés par la tumeur
Facteurs de risques
Il existe plusieurs situations favorisant le développement des cancers de vessie. Les principaux carcinogènes connus sont les suivants :
- Le principal est le tabac. Il multiplie par 3 le risque.
- Certaines professions comme l’industrie de la teinture, du caoutchouc, du goudron et de la métallurgie exposent à des substance carcinogènes (houille, amines aromatiques et N-nitroso-dibutylamine)
- Infection par Bilharziose urinaire, endémique en Egypte.
- Radiothérapie pelvienne.
- Exposition à certaines chimiothérapies (cyclophosphamide)
- Le sondage urinaire au long cours et les corps étrangers qui favorisent l’inflammation chronique et les carcinomes de type épidermoïde.
Il peut aussi y avoir un cancer de vessie sans aucun facteur de risque évident.
Types de cancers de la vessie : anatomopathologie
Il existe plusieurs types de cancers. Les principaux sont le carcinome urothélial, le carcinome épidermoïde, et plus rarement l’adénocarcinome
Diagnostic
La démarche diagnostique est souvent débutée après la constatation d’urines dans le sang. Elle consiste en un examen clinique urologique et général en consultation et la prescription d’une analyse d’urine. Cette dernière a pour but d’éliminer une infection urinaire.
Une échographie vésicale en première intention surtout en période d’hématurie macroscopique.
La fibroscopie est l’examen local de référence. Elle consiste en l’introduction d’un tube souple étroit muni d’une minuscule caméra dans la vessie pour examiner la vessie et l’urètre. Réalisée sous anesthésie locale, permet d’évaluer l’aspect de la tumeur, sa localisation, cartographie. Des cytologies urinaires (recherches de cellules anormales) sont en général pratiquées dans le même temps.
Le scanner avec injection de produits de contraste afin d’évaluer les uretères et les reins peut compléter le bilan.
La biopsie par résection endoscopique de tumeurs de vessie est réalisée au bloc opératoire souvent sous anesthésie générale. Il s’agit d’un geste diagnostic mais aussi thérapeutique.
Les résultats anatomopathologiques orienteront pour les bilans complémentaires et la prise en charge.
Bilan d’extension concerne les tumeurs envahissant le muscle à la recherche de lésions secondaires à distance.
Ces examens peuvent être une tomodensitométrie, une imagerie par résonance magnétique (IRM), une scintigraphie osseuse, le pet scan au FDG n’est pas recommandé de première intention mais son indication est fréquente.
Grades et stades des cancers de la vessie
Les tumeurs de vessie sont classées en fonction de l’apparence des cellules cancéreuses. C’est ce qu’on appelle le grade tumoral. Elles peuvent être de bas grade ou de haut grade. Le stade regroupe ces éléments histologiques, mais aussi les ganglions et éventuelles métastases. C’est le stade qui oriente la stratégie thérapeutique.
En pratique on considère les tumeurs non infiltrant le muscle vésical (TVNIM) majoritaires et tumeurs infiltrant le muscle vésical (TVIM), et la maladie métastatique étant à part.
Traitement
Les options de traitement du cancer de la vessie dépendent de plusieurs facteurs, notamment le type de cancer, le stade, le grade, ainsi que l’état de santé général.
Nous présentons chaque cas individuellement lors d’une Réunion de Concertation Pluri-disciplinaire en Oncologie (RCPO) durant laquelle sont énoncées les stratégies thérapeutiques les plus efficaces en fonction du stade de la maladie et des antécédents du patient.
A l’issus de ces réunions vous êtes informés par votre urologue des propositions formulées par le collège de médecins de la RCPO.
Les options thérapeutiques s’articulent autour de 3 situations cliniques : les TVNIM, les TVIM et les tumeurs métastatiques. Elles vont de la surveillance, la chirurgie endoscopique ou laparoscopique robot-assistée, les instillations endo-vésicale, la chimiothérapie, ou encore la radio-chimiothérapie concomitante.
Traitement des tumeurs non infiltrant le muscle vésical (TVNIM)
Il s’agit de la résection endoscopique (RTUV) qui peut être associée aux instillations endo-vésicales en fonction du risque de récidive (faible, intermédiaire et élevé).
En plus des éléments diagnostiqués, la RTUV est aussi le premier temps thérapeutique et permet de retirer le maximum de tumeur. Une seconde résection, dit « second look » est réalisée pour certaines tumeurs étendues avant un traitement complémentaire.
Les instillations endo-vésicales permettent de réduire les risques de récidive et la progression vers une tumeur infiltrante plus agressive. Elles sont réalisées en ambulatoire pendant 6 à 8 semaines. Il s’agit soit d’une chimiothérapie intra-vésicale par mitomycine C (Amétycine®), soit d’immunothérapie par le bacille de Calmette et Guérin (BCG) (Immucyst®, Oncotice® medac® ).
Traitement des tumeurs infiltrant le muscle vésical (TVIM)
Le traitement de référence est chirurgical. Il consiste en une cysto-prostatectomie totale (ablation de la vessie et prostate) avec un curage ganglionnaire. L’approche mini invasive par voie laparoscopique robot assistée est privilégiée dans le service.
Une fois retirée la vessie est remplacée par une plastie d’intestin grêle. Cette dérivation urinaire peut être cutanée avec une stomie (de type Bricker) appareillée par une poche collectrice d’urines. Parfois il est possible de réaliser une reconstruction de la vessie (entérocystoplastie) permettant d’uriner par les voies naturelles.
La radio-chimiothérapie concomitante peut être proposée lorsque la chirurgie n’est pas réalisable en raison du stade de la maladie ou de l’état général du patient.
Une chimiothérapie avant (néo-adjuvante) ou après la chirurgie (adjuvante) peut être proposée.
Traitement des tumeurs infiltrant le muscle vésical (TVIM) métastatiques
Le traitement de référence est une chimiothérapie. Elle est organisée avec l’oncologue (cancérologue) et le suivi médical est pluridisciplinaire. Cependant aujourd’hui l’arrivée de l’Immunothérapie, par voie systémique, depuis 2016 est en train de changer la prise en charge et le pronostic.
Suivi
Le type de suivi va dépendre du traitement initial de la tumeur. Ceci est bien codifié par les référentiels édités par l’Association Française d’Urologie (AFU)
Contrôles endoscopiques (cystoscopie) avec cytologies urinaires pour les TVNIM avec surveillance du haut appareil.
Pour les TVIM, suivi fonctionnel de la plastie vésicale (entérocystoplastie) ou de la stomie et de la fonction rénale. Evaluation par imagerie fonctionnelle (pet scan) à la recherche d’une récidive ou progression de la maladie.
Pour les tumeurs métastatiques la surveillance est adaptée à la réponse aux traitements.
Maladie urothéliale des voies urinaires supérieures
Le même type de cancer (cancer de l’urothélium) est en cause dans la majorité des cancers des voies urinaires supérieures. (uretères et cavités rénales)
Comme pour le traitement du cancer de la vessie, le traitement du cancer des voies urinaires supérieures dépend de nombreux facteurs, tels que la taille et l’emplacement de la tumeur, état général et le bilan d’extension.
La décision thérapeutique est validée en réunion de concertation pluridisciplinaire.
La prise en charge dépend du caractère localisé ou métastatique de la tumeur. La chirurgie endoscopique (passage par les voies naturelles) est réservée aux petites tumeurs et nécessite une compliance importante du patient pour la surveillance.
Le standard est la chirurgie réalisant une néphro-urétérectomie (ablation complète de la voie urinaire emportant le rein et l’uretère).
La chimiothérapie, ou encore la radio-chimiothérapie concomitante étant réservée à la maladie métastatique. La place de l’immunothérapie reste à définir.
