➠ Hypertrophie bénigne de prostate (adénome de prostate)
La glande prostatique est située sous la vessie. L’urètre passe par le centre de la prostate. L’hypertrophie bénigne de la prostate (HBP) se fait au dépend de la zone de transition de la glande contrairement au cancer qui se développe en périphérie. Cette augmentation de volume constitue alors un obstacle à la vidange vésicale.
L’HBP symptomatique est une pathologie bénigne non tumorale fréquente. En effet, sa prévalence augmente avec l’âge. Elle est d’environ 50% à 50 ans et 80% à 80 ans. Il s’agit d’une pathologie liée au vieillissement mais les mécanismes et les causes restent encore peu connus. Des liens ont été montrés avec le syndrome métabolique, l’inflammation chronique prostatique, les changements hormonaux et l’athérosclérose pelvienne.
L’évolution de la maladie et la sévérité des symptômes ne dépend pas du volume de la prostate. Les symptômes sont variés et avec un retentissement différent selon les patients. Cette pathologie peut se compliquer d’infections urinaires, de rétentions aigue d’urines ou de dégradation du réservoir vésical voir d’insuffisance rénale.
Symptômes
Il s’agit d’une pathologie qui évolue progressivement au cours du temps avec des phases de poussée. Les signes du bas appareil urinaire (SBAU) en lien avec l’HBP sont communs à d’autres pathologies. On reconnait des signes urinaires en lien avec la phase de remplissage vésicale et des signes en rapport avec la phase de vidange vésicale.
- Besoin plus fréquent ou urgent d’uriner
- Augmentation de la fréquence des mictions nocturnes (nycturie)
- Difficulté à commencer à uriner parfois cela peut se compliquer de rétentions aigues d’urine (lien)
- Jet faible d’urine ou jet haché
- Gouttes retardataires en fin de miction
- Sensation de vidange incomplète
Parfois la symptomatologie peut se compliquer d’infections urinaires
D’autres situations en lien ou non avec l’HBP peuvent donner ce même type de symptômes, en l’occurrence :
- Les infections urinaires
- La sténose urétrale
- Les calculs de vessie
- Certaines coliques nephretiques
- Les troubles vésico-sphinctériens secondaires à des pathologies neurologiques
- Les polypes de vessie
Facteurs de risque
Les facteurs de risque communément retenus sont :
- L’âge
- Les antécédents familiaux
- L’obésité
- Le diabète
- Les maladies cardiovasculaires
Complications
Les complications de l’HBP symptomatique peuvent être :
La rétention aigue d’urine qui est une incapacité soudaine et complète d’uriner (lien) Rétention d’urine chronique par dégradation du réservoir vésical. L’obstruction chronique peut au cours du temps diminuer l’élasticité de la paroi vésicale, sa capacité à se contracter. Elle peut ainsi être épaissie, présenter des diverticules et entretenir la difficulté de vidange par perte de sa force contractile.
Les infections urinaires fébriles (lien). Le résidu d’urine dû aux vidanges incomplètes est la cause d’une prolifération bactérienne et ainsi d’épisodes infectieux.
Les calculs de vessie. La vidange incomplète est responsable de calculs de stase. Ils sont eux-mêmes une cause de symptômes, d’infection, ou d’obstruction
Hématurie macroscopique (lien). La présence de sang dans les urines peut être causée par l’HBP elle-même ou ses conséquences (calculs ou infections)
Lésions rénales. Les hautes pressions dans la vessie ainsi que les infections répétées peuvent altérer la fonction rénale. Le stade le plus grave est l’insuffisance rénale.
Diagnostic
Le diagnostic est clinique et radiologique, il permet d’une part de préciser la symptomatologie et d’autre part d’en évaluer la sévérité. En consultation vous serez amené à remplir des questionnaires de symptômes et de qualité de vie, ainsi qu’un catalogue mictionnel à compléter sur trois jours. Ces derniers permettent de mesurer la sévérité des troubles et de les suivre.
L’examen clinique sera complété par un toucher rectal. Cet examen est aussi le moyen de dépistage des cancers de prostate.
Une débitmétrie avec mesure du résidu mictionnel est un examen permettant d’évaluer la vidange vésicale.
La cystoscopie est réalisée afin de rechercher d’autres causes d’obstruction ou d’hyperactivité vésicale (sténose urétrale, polypes, calculs de vessie). Elle consiste en l’introduction d’un tube étroit muni d’une minuscule caméra dans votre vessie pour examiner la vessie et l’urètre.
Les examens biologiques comprennent essentiellement une analyse d’urine à la recherche de sang ou d’infection et un dosage sanguin du PSA (prostate specific antigen).
L’imagerie est essentiellement représentée par l’échographie sus pubienne qui évalue le retentissement sur les reins (dilatation) et sur la vessie (signes de lutte, paroi épaissie, diverticules) ainsi que les autres diagnostics de polypes de vessie ou de calculs. Le volume prostatique est mieux évalué par une échographie trans- rectale,
Bilan urodynamique
Cet examen n’est pas systématique, il permet de faire la part des choses lorsque la situation est complexe. Il correspond à la mesure des pressions vésicales et abdominales au cours du remplissage vésical et de la miction. L’examen dure environ 45min deux sondes fines l’une dans le rectum et l’autre dans la vessie permettent ces mesures de pression.
Traitement
Les traitements sont variés et dépendent d’une part de l’âge, des comorbidités et d’autre part du degré de sévérité des symptômes. Il peut être médicamenteux, endoscopique, chirurgical.
Médicaments
La phytothérapie ou extraits de plantes. Elle ne présente que peu d’effets secondaire et les molécules les plus connues sont le Serenoa Repens (Permixon®) ou le Pygeum Africanum (Tadenan®)
Les Alpha-bloquants constituent le traitement de référence le plus communément prescrit. Leur mécanisme d’action correspond à une relaxation du muscle du col vésical ainsi qu’à celle des fibres musculaires de la prostate.
Plusieurs molécules existent sur le marché avec un degré plus ou moins important de sélectivité pour l’appareil urinaire. Les plus courants sont l’Alfusozine (Xatral®), la Tamsulosine (Josir®, Omix®) Doxazosine (Zoxan®) ou la Silodosine (Urorec®).
Les effets secondaires principaux sont l’hypotension orthostatique qui se manifeste par des sensations de malaise ou de vertige au lever. Il peut aussi y avoir une diminution de l’éjaculat en raison de la relaxation des résistances prostatiques. On parle d’éjaculation rétrograde.
Les inhibiteurs de la 5-alpha réductase (5ARI). Leur rôle est hormonal et a pour conséquence une diminution du volume de la prostate. Leur délai d’action avant efficacité peut ainsi aller jusqu’à six mois. Les principales molécules sont le Finastéride (Chibroproscar®) ou le Dutastéride (Avodart®). Les effets secondaires comprennent les troubles de l’érection, la diminution de la libido ou encore la gynécomastie. Ce traitement est volontiers réservé aux patients âgés avec des volumes prostatiques importants.
Ces deux classes thérapeutiques, alpha-bloquants et 5ARI peuvent être combinés dans certaines situations.
Le Tadalafil (Cialis), inhibiteur de PDE 5, qui est un traitement de la dysfonction érectile est non remboursé pour cette indication. Cependant, certaines études rapportent qu’une petite dose quotidienne aurait une efficacité sur les signes du bas appareil urinaire.
Chirurgie endoscopique
Résection transurétrale de la prostate (RTUP)
La résection se fait en cystoscopie sous anesthésie générale ou rachianesthésie. Elle est réalisée à l’aide d’une anse parcourue par un courant permettant la section des tissus hyperplasiques et ainsi une libération de la loge prostatique. La muqueuse urétrale retapisse rapidement cette loge en quelques semaines. La RTUP donne des effets rapidement, mais le vrai résultat fonctionnel est évalué à 3 mois de l’intervention.
Le tissu prélevé peut être examiné pour la recherche de cancer de la prostate.
Incision du col prostatique (ICP)
Le déroulement de cette intervention est le même que celui de la RTUP. Cependant, il n’y a pas de résection de tissus, mais seulement une ou plusieurs incisions au niveau du col vésical et de la prostate afin d’élargir le passage urétral.
Chirurgies au laser
Le principe et le déroulement de l’intervention reste le même que celui de la RTUP, c’est seulement la source d’énergie qui change. L’avantage de ces techniques ablatives serait qu’elles peuvent être pratiquées chez des patients sous anticoagulants.
Les techniques ablatives comprennent photovaporisation de la prostate (PVP) et l’énucléation de la prostate. Les interventions ablatives peuvent provoquer des symptômes urinaires de remplissage ou irritatifs qui disparaissent en quelques semaines. Aucun tissu n’étant extrait, aucune analyse histologique n’est réalisée.
Les techniques énucléatives peuvent être réalisées au laser holmium (HoLEP), ou GreenLight (GreenLEP) ou Thulium. Le principe est d’énucléer l’intérieur de la prostate en le repoussant dans la vessie. La source d’énergie est utilisée pour cautériser les saignements. L’adénome est alors morcelé dans la vessie et aspiré par un instrument dédié. Ceci permet une analyse en histologie. L’utilisation de l’énergie laser permet, désormais pouvoir traiter le patient en ambulatoire.
D’autres techniques mini-invasives sont en cours d’évaluation (Aquabeam®, Rezum®, Urolift® )
Embolisation des artères prostatiques
Cette procédure de radiologie interventionnelle est toujours en cours d’évaluation. Les indications premières étaient des prostates de haut volume, saignant facilement, chez des patients âgés en rétention ou non opérables. Cependant, l’expérience grandissante des radiologues avec des techniques de pré planning vasculaire, permet des procédures plus courtes sous anesthésie locale en hospitalisation limitée. Une évaluation par l’AFU est actuellement en cours pour mieux définir les indications et évaluer les résultats.
